小柴胡汤合桂枝去桂加苓术汤治疗发热案
——经方退烧系列案之三十七
广西南宁隆安县隆焱中医馆罗繁干
8月底最后一周，广西南宁两位师兄来琼交流学习，二位师兄敏而好学，每夜挑灯夜战至凌晨，每案必详细记录、思考、分析，继续分享二位师兄整理的部分案例。原文如下，并加本人按语，以互相启发！
翁某某男42岁初诊：8月28日下午加积
前晚发热恶风，昨晚忽冷忽热，曾服感冒通/三九冲剂等，体温不详。现38.4°C，精神差/困倦乏力，头昏蒙乏力，胃脘饱胀纳差，无嗳气，口干渴，口苦，饮水多，尿少，无汗，咳嗽，无明显恶风，咽痒咽干不痛，咽痒稍干咳，大便2天未解，舌淡红，薄白苔根腻，脉缓。
诊断：发热三阳合病夹饮
处方：小柴胡汤合桂枝去桂加苓术汤加石膏（全成分颗粒剂）
北柴胡24g*芩10g法半夏15g*参15g
炙甘草9g生姜15g生石膏45g大枣30g
白芍12g生白术30g茯苓15g
共貳剂用法：开水冲服，先服一包（即半剂），两小时后续服一包，两小时后若体温不降，则服第三包，甚至第四包。
8月29日下午二诊：昨晚服两包（即一剂）后小便通畅/热退，精神好转/全身轻松感，今早纳食好转。现37.3°C，头昏蒙明显减，乏力已，今早有饥饿感纳食好转，口苦口干渴缓解，汗出，无恶风，咳嗽减，今早排便，舌淡红，薄白苔，脉缓。
诊断：发热太阳少阳合病
处方：柴胡桂枝汤加厚朴（全成分颗粒剂）
北柴胡24g*芩10g法半夏25g*参15g
炙甘草9g生姜15g大枣30g桂枝6g
白芍6g厚朴10g
共叁剂用法：一天两次开水冲服,一次1/2剂。
8月31日电话回访，告之诸症已愈。
体会：桂枝去桂加茯苓白术汤来自于《伤寒杂病论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
此案初诊予小柴胡汤合桂枝去桂加茯苓白术汤+生石膏。二诊：药后小便小便通畅/热退，汗出，诸症大减，予柴胡桂枝汤+厚朴而告愈，说明了方证对应是速愈疾病的关键。
思考：此案柴胡证明确，同时伴有饮水多反尿少，无汗、发热恶风等外邪里饮证。此时在小柴胡汤基础上到底该合上桂枝去桂加茯苓白术汤还是桂枝去芍加茯苓白术汤？就此展开思考。
《胡希恕伤寒论坛讲座》一书中胡老认为：桂枝去桂当是去芍。胡老说：因为这个表还不解嘛，你把桂枝去了拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用的就是桂枝去芍药，所以服桂枝汤或又吃了泻药，但这症状一点没变，仍“头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满、微痛，小便不利”他才用这个方剂（桂枝去桂加茯苓白术汤）。这种病症我们在临床上常遭遇，如果里有停水，就是小便不利，影响表不解，那么里头胀满，你泻下也不行，非利尿不可。
《六经八纲读懂伤寒论.经方医学》冯世纶教授认为：加苓术化饮各家认识基本一致，那么去桂还是去芍认识的不一致，关键是看是有芍药证还是桂枝证。
仲景先师在《伤寒论》中亦强调，当表不解而津液损伤较重时，不能再用桂枝解表，而要用性味温和的生姜解表。如第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，即太阳太阴合病，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用芍药缓其满痛；在解表的同时利饮，因加茯苓白术是为定法。此外，《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”是说原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故见“汗出不解，其人仍发热”。仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒》第条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表亦是用生姜，因病陷少阴故伍附子。可知真武汤方证属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。
本条与28条、真武汤条文皆属外邪内饮；不同者，真武汤方证为因汗多津伤甚，由表阳证陷于表阴证即少阴病，而桂枝去桂加茯苓白术汤方证的表仍为太阳病。治疗用药亦相类而不相同，相类者都在解表同时利饮，即用生姜解表，用苓、术利饮。不同的是，真武汤因表虚寒，治疗用生姜同时必用附子温阳强壮解表，而桂枝去桂加茯苓白术汤则只用生姜解表。
此案一诊小便得利，汗出热退，二诊给予柴胡桂枝汤收功。
吴按：本案患者首诊时印象深刻，因为患者精神状态差，乏力困倦，表情痛苦；再就是，患者特别强调“我口干渴厉害，喝水也多，但小便特别少，而且没有汗，不知道喝的水都到哪去啦？”患者的疑惑，就是解开本案的关键！因为里有水饮停滞，津液输布失职，上则表现为咽干口渴，下则小便不利、大便不通，体表得不到津液濡养则无汗出，水饮郁久化热则加重口干渴感觉。虽有表证，但不可大发其汗，因为问题的关键在于里虚水饮内停，治疗当解表利饮，予表里双解之法。上文已经详细分析，不在赘述。但是，单用桂枝去桂加苓术汤可否？考虑到患者精神差、乏力困倦、胃脘饱胀纳差、口苦、头昏等症，说明机体正气不足，邪正交争的战场不在表亦不在里，而在半表半里，合用小柴胡汤扶正祛邪最为稳妥。因有阳明里热，故加生石膏清里热。二诊时，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，水饮已去，故去苓术，予柴胡桂枝汤。因太阳表证并不明显，故桂枝白芍用量较小，可能不用桂枝汤亦可。
提示：临床必须
