白癜风专家李从悠 http://m.39.net/pf/a_4402683.html四月的徐州还是有点小冷，但我们的内心却是那么的火热，经方六经的学习，让我对伤寒认识有了一个新的认知，对于条文、方证的理解也有了更加清晰的思路。火车上不经意间的一个条文让我思索万千，想了一路，记了一路，对错与否，大家斟酌。原文:28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。白芍三两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)茯苓三两白术三两上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。「本云桂枝汤，今去桂加茯苓白术汤。」古今对去桂还是去芍争议不休，姑且小探一究。服桂枝汤可见有桂枝汤证(或似桂枝汤证)，或下之，或因服桂枝汤不效而续用下法(古人治病常发汗不愈则改投他法)，或病有可下之症。此一“仍”字乃经典之绝笔，但也给我们理解条文带来诸多困惑。“仍”后显然是治疗之前的病症，但是“仍”到哪里呢？从前面的选用桂枝汤可见此病治疗前定有表证，则“头项强痛、翕翕发热”乃表证之症，亦是治疗表证未解的明证。“无汗”是治前旧症还是治疗后出现的病症呢，我们且先一放，看看后面。若治前为病“头项强痛、翕翕发热汗出”，投以桂枝汤，当解。若无汗，乃麻*汤类症，或投以桂枝汤，定当不愈，但又会出现哪些变证呢？“46条、太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦、目瞑，剧者，必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻*汤主之。”太阳表实，当以麻*开泄汗邪乃解，若投以桂枝汤，则阳气更实于表，汗不出则必衄也。会不会麻*汤证投桂枝汤不效，反下之，而出现“心下满、微痛、小便不利”呢？我们先做假设。从方药来看，后之加茯苓、白术，为水饮所设，小便不利显然是水饮之患。是表证汗下之后出现了水饮呢，还是本就有水饮呢？句读之不知，惑之不解。仲景埋头藏尾，究以何意？然而对于临证，之前的病症或治疗或也不是那么重要了，而当前的刻下之证才是我们所要解决的问题所在。69条、77条、条等都已说明此问题。如是而豁然，仲景以一“仍”字，乃示众人，或前为麻*汤、桂枝汤之证，或先有饮、后有饮，当下之表未解，里饮亦未去，何以治之？不单发表，不单利水，表里同治，解表并行利水是也。治则已甚明，而去桂还是去芍呢？我们纵观《伤寒》，但凡去桂者，皆因津伤有表证而又不可发汗，如“条、若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。今桂枝者，以降冲气、利小便而设，故若津液亏伤到一定程度不当用之。诸如苓桂剂(苓桂术甘汤、五苓散、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等)以桂枝配以利水之茯苓、白术，实为停水而设。若见真武汤之小便利或不利，此为阴陷之机能沉衰，当去桂。太阳病纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。此28条虽言头项强痛、发热无汗，却未言恶寒与否，脉浮与否，故对于条文理解又带来诸多不便。下之后无汗乃津伤之故，而桂枝汤证当汗，服药后无汗，此乃水饮内停。心下满微痛，此一“痛”字也说明非痞之证，方中亦无人参亦可佐之。所以承小便不利，此心下满痛亦为停水之故。由此可知，刻下之证乃表不解+里停水是也。腹痛加芍药，此为伤寒中常规用法。下之后脉促，关尺不足者，去芍药。今条文中亦未提及，又为我们理解条文增加难度。谨记第16条、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。此条言及离表之坏病或非单纯表证之变病，不可再行桂枝汤发汗。然28条予以桂枝(或去桂或去芍)加茯苓白术汤，以解表药中加入利水药，可知方证已变，即使投以桂枝汤加茯苓白术亦不能作汗解。再看方后用法也有明示：小便利则愈。此方乃以去饮所设，虽微表仍存，然有桂姜，但用无妨。未闻及苓桂剂有发汗一说，所以去桂还是去芍，取决于临床，取决于更丰满的佐证及脉象。仲景多处条文均见其表诉不全，非诉不全，乃示后人临证多变，非一证即是。症虽相似，然病体反应背后的实质不同，选方用药亦当另当别论。是证是方，不可冰山一角，一统而治。仲景心思，可见一斑，授人以鱼不如授人以渔也。.04.26夜·聊城预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇