单位：王宪武中医经方工作室
近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊，对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习，再一次对胡（希恕）——冯（世纶）学术体系有了更深理解，结合临床，对《伤寒论》中有些条文有了新的体会，与大家分享，有不足之处请同道多多指正。
临床中常见外感热病不合理用药后，造成里实热的阳明病。造成阳明病多用承气汤辈治疗，然而，随意选用一个方剂应用就可以了吗？回答是一定不行的。那么，在什么情况下用调胃承气汤？什么情况下用小承气汤？什么情况下用大承气汤呢？仔细阅读《伤寒论》便知。
小承气汤虽然为攻下剂，但是以下热为长。其主要辨证要点是：阳明病，见腹实证，心烦、谵语、发潮热（其热如潮）。《伤寒论》相关条文论述颇详：
第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。······若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；·······
伤寒脉浮，治应发汗，今见自汗出，小便数，心烦，为津液虚于内外，呈现阳明热结；脚挛急，说明津液虚，不能濡养筋脉；虽然见微恶寒、脉浮等表证，也不可用桂枝汤再攻其表，若用之发汗，则重伤津液，必病变百出，如果谵语，说明胃气不和，阳明里热已成，则用小剂量调味承气汤，使胃气和则愈。
第70条：发汗后，无汗者，虚故也；不恶寒，但热者，当和胃气，与调胃承气汤。
太阳病，发汗表解，不应发热，恶寒。如果无热，恶寒者，已陷入阴证；如果不恶寒，反热者，则传入阳明，形成阳明里实热，当和其胃气，清阳明里热，宜用调胃承气汤。
第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若下之，宜调胃承气汤。
这一条是以脉论证，不好解读。太阳病不解，说明已经用其它方法治疗过而不解。脉阴阳俱停，是脉自和，《伤寒论》明确指出：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳和者必自愈。”所以，脉阴阳俱停是阴阳自和的脉象。振慄汗出，是病愈前的征兆，为暝眩反应。阳脉微，是浮弱之脉；阴脉微，是沉弱之脉。阴脉微，是由于亡津液，胃中干燥，里热已显，宜调胃承气汤下热救阴。
太阳病不解，一是脉自和，振慄汗出而病解；二是病还在表，脉浮缓，宜用桂枝汤加减治之；三是，津液已伤，热已入里，胃中干燥，宜用承气汤辈随证治之。
条：伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
伤寒时间比较长，已传入阳明，出现谵语，里热已成，当以调胃承气汤治之。小便利，大便应当硬，而反下利，脉还是阳明（沉滑数）的脉象，说明是用其它的药物攻下了，这是误治。如果下利，脉微厥，是已经传入太阴，按太阴病论治；今脉还是阳明的脉象，还谵语，说明里实热未去，宜用调胃承气汤治之。
这里的“脉调和”不是脉自和，脉自和是病愈之脉，就不能用调胃承气汤。脉调和应是脉沉数或滑数的脉象。
条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。自欲极吐下者，先此时，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕极吐下，故知也。
太阳病时间比较长，愠愠欲吐，郁郁而烦，胸中痛，特似少阳病的小柴胡汤证，但是，小柴胡汤证不应大便溏，今腹微满，便溏，知道不是小柴胡证。如果此时自己服过吐下药，使胃气不和而烦，虽大便溏，为内热所致，可与调胃承气汤。如果不是热利，是里虚寒，不可以用。
条：阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。
阳明病，未经吐下，心烦者，是阳明里实热引起的，宜用调胃承气汤。
条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
属胃也，应是属胃家实也，必有脱简。太阳病三日，虽发汗而病不解，是热已传里，蒸蒸发热，此热是胃家实的阳明里热，用调胃承气汤治疗。
条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
此条简约。伤寒不可吐，今吐后腹胀满，因吐伤津液，胃中干燥，里热成，致胀满，当有烦热，大便不通，宜调味承气汤。
上述可见，外感热病，治法不当，或自己乱用药，造成里实热，出现调胃承气汤证，当用调胃承气汤治疗。临床中亦有原发病即见调胃承气汤证者，如：吾邻居，耿某某，女，56岁，河北承德人。糖尿病多年，近来头痛，自汗，心烦热，身灼热，不恶寒，腹胀，大便不通3天，小便*，闻知吾回，速邀至其家，望舌质红，苔*，脉滑数。与调胃承气汤加当归、生白术治之，大*12炙甘草10芒硝16（冲服）当归10生白术60，1剂，水煎服，日二次。服一煎，至夜幕，排硬便如栗，天明排稀便二次，头痛已，汗出少，微烦热，腹胀减，口渴，嘱减大*为10、芒硝为10，加天花粉10牡蛎20，5剂，水煎服。
小承气汤是大承气汤去攻坚除热的芒硝，又减小厚朴的用量，其攻下里实热的力量明显小于大承气汤。虽然下热不足，但长于治满。因此，本方适用于腹胀满，大便不通不久，无潮热者。《伤寒论》和《金匮要略》论述较详：
条：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
脉迟不及，常主虚寒，但阳明里热到一定程度，气血受阻，而脉亦迟，见汗出不恶寒，此为阳明外证，其人仍身重、短气、腹满而喘等是虚实互见，宜白虎汤治疗，不可攻下。
如果汗出不恶寒，并有潮热，虽然脉迟，要排除外证已解，见手足濈然汗出不断，大便已硬，才可用大承气汤。
如果汗出虽多，只是微发热，并且恶寒，脉虽迟，是表虚之象，宜先用桂枝汤以解其外。
虽然发热不恶寒，但无潮热，说明里还未实，不可用大承气汤，即使腹满而喘，大便不通，只可少服小承气汤微和胃气，慎不可大泻下。
《伤寒论》中有关身重的论述很多，而无一可下者，若身重，短气，腹满而喘用大承气汤则大错特错，必伤胃气而病重。
条：阳明病，潮热，大便已硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
阳明病发潮热，原则上表已解，里实热已显现，可以攻下，但是，用什么方攻下，必须详辨。大承气汤为峻下之剂，有潮热，同时大便坚硬方可用之，否则不可轻易应用。本条不见大便硬的明确之证，但病程比较长，恐其大便硬，与小承气汤试服之，试也是治。如果大便通为最好，不通，只是放屁，虽无效，但也无害，再与大承气汤更为妥当。不过，潮热而大便先干后溏者，为小承气汤方证，不可与大承气汤。冯世纶先生谓“见大承气汤疑似之证，先与小承气汤，亦可视为定法，虽云试之，实即治之。”
第条：阳明病，其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
由于汗出多，津液伤，胃中干燥，大便硬而谵语，但不发热，更无潮热，所以不可与大承气汤，宜与小承气汤，服一次，大便畅通，谵语止，不可再服，当慎之。
第条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。
太阳病不可用吐下之法，更不可发大汗，如果吐下、发大汗，必伤津液，胃中干，出现微烦小便数，大便硬，但无谵语，潮热，也不可用大承气汤，宜用小承气汤和之。
本条小便数是胃气虚，上不制下所致。无论什么原因导致津液伤，胃中干，里实热不重，大便硬者，都宜小承气汤治疗。
第条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与小承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
治大病难，治可疑之病更难，本条所述即疑似之证，临床宜细心观察，仔细辨证，谨慎用药。排除无太阳证，无少阳证，若脉弱，说明是正气虚之象，虽见烦躁、心下硬，阳明内结者，需用小承气汤，也要少少与之，微和胃气，稍安其烦，令小安，注意观察，根据饮食情况，大便情况用药，大便先硬后溏，说明小承气汤显效，如果小便利，大便硬，才可攻之，宜大承气汤。如有粗心，必成坏事。此条与条同是提示我们见阳明疑似可下之证时，当小心谨慎行事。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第41条：下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
谵语是里实之侯，下利而谵语，必有燥屎，宜小承气汤主之。
《金匮要略·呕吐哕下利病》附方（一）：《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。
本条结合《金匮要略·呕吐哕下利病》第7条“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。”可知后之不利，大便不通，胃气不得下行，逆于上则哕，热上扰而谵语，治以小承气汤。
由上述可见，小承气汤长于治满，而下热不足。从小承气汤方：大*（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）二两，枳实（炙，大者）三枚来看，大*泻下通便作用明显，但攻坚、除热较弱，大便燥结重，其热如潮者，必须用芒硝。
大承气汤攻坚除热，荡涤胃肠，通利水谷迅猛，任何任何大实、大热、大满，以至塞而不利，或闭而不通者，均得攻而克之。乃调胃承气汤、小承气汤所不及，临床注意鉴别。今录《解读张仲景医学·经方六经类方证》大承气汤方证，以供参考。
大承气汤方：大*（酒洗）四两，厚朴（炙去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大*，更煮取二升，去滓．内芒硝，更上微火上一二沸，分温再服。得下，余勿服。
大*攻下，芒硝软坚，两药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃、通利水谷，既迅且猛，任何大实、大热、大满，以至塞而不利，或闭而不通者，均得攻而克之。
大承气汤救急方，厚朴枳实硝大*。
阳明实热满塞闭，迅猛通利涤胃肠。
《伤寒论》第条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘．有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。
见前小承气汤方证。
《伤寒论》第条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。
燥屎即硬便，矢气即放屁。有潮热为里实的确证，故阳明病潮热，若大便微硬者，即可与大承气汤以攻之；便不硬者，则不可与之。假如不大便已六七日，而无其他证候足以证明大便之硬否，可先试服小承气汤，服后不大便而转矢气者，即为有燥屎的确据，便可用大承气汤；若服小承气汤后不转矢气，则下初头硬后必溏的大便，种情况是不可用大承气汤的。如果不经试服小承气汤，而误用大承气汤攻之，则必致腹胀满、不能食的里虚证。虚欲饮水自救，但胃气虚饮水则不受而哕。其后发热者，是说服小承气汤，泄下先硬后溏的大便，潮热即已，但以后又复发潮热的意思。这种情况必大便又硬而少，仍宜用小承气汤以和之。当然服小承气汤后不大便，则可与大承气汤。若不能转矢气，慎不可用大承气汤攻下。
阳明病潮热，为里实可下的证候，但用什么药攻下，还须进行方证之辨。大承气汤为攻下峻剂，尤其不可轻试。有潮热，同时见大便硬结者，为大承气汤的适应证。上条的手足濈然汗出，为大便硬的证候之一。而本条则无大便硬的明确证候，但潮热和六七日不大便，有可能为大便硬结，因出小承气汤试之一法。不过若潮热、不大便，即实系先干后溏者，亦是小承气汤证，若试与大便硬的小承气汤证，只能使之转矢气，当然无效，但亦无害，而后再与大承气汤则最妥当不过。故遇到大、小承气汤疑似之证，先给服小承气汤亦可看成定法，虽说试之，实即治之，不可不知。
《伤寒论》第条：伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见*状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
太阳伤寒，治当发汗，若吐、若下均属误治，故病不解，邪热乘吐下之虚而陷于里，因而不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，而不恶寒，则外已解，当可攻里。独语如见*状，即谵语之甚者。潮热而谵语，大便已硬，为大承气汤证。
证之剧者，发则不识人，循衣摸床，即捻衣襟、摸床沿。惕而不安，即无故恐惧而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘，精欲竭则直视。脉弦属太过主实，故还可用大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少，邪实正虚，已难于攻治，故不免于死。
若上述之轻微者，只发潮热而谵语，则无关于生死大事。不过里实热结，宜攻而己，大承气汤主之。若服后得快利，则止后服。
《伤寒论》第条：阳明病，谵语、有潮热反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
谵语有潮热，为热实于里、大便成硬的确证。胃有热当能食，今反不能食者，乃里实更甚，即胃中有燥结的宿食关系。若其人能食，则胃中无燥结只大便成硬耳，但均宜大承气汤下之。
《伤寒论》第条：汗出谵语者，此为风也。须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
汗出多则津液外越，胃中燥屎必结，谵语即里有燥屎的确证。此为风也，是说此为太阳中风转属阳明病者，燥屎当下，但须太阳证罢乃可下之。若下之早，则使外邪尽陷于里，势必加甚其语言错乱。表虚里实，即是说表邪内陷则表已虚，邪并于里，则里益实，比较原证更重一筹，但下之均当愈，宜大承气汤。
汗越于外，则津液竭于里，若复热实，燥结至速。谵语即有燥屎之候，故不可轻视，一俟表解，即须大承气汤下之。阳明病不怕证实，最虑津虚。后有发热汗出的急下证意即在此，可互参。
《伤寒论》第立条：二阳并病，太阳证罢。但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而澹语者，下之则愈，宜大承气汤。
二阳并病，指太阳阳明并病而言。若太阳病证已罢，但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，大承气汤证已极明显，故下之则愈。
《伤寒论》第条：阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
阳明病下之后，遗热未除，故心中懊而烦，若里有燥屎，腹当硬满而拒按，则仍可攻之。若只微满，大便初头硬，后必溏，为栀子豉汤的虚烦证，则不可攻之。如确审其有燥屎者，宜大承气汤下之。
心中懊而烦为栀子鼓汤和大承气汤的共有证，其主要区分即在虚满与实满，此腹诊之所以必知者。攻毒必尽。
《伤寒论》第条：病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
胃肠中干，大便成硬，欲行难通，故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦暂止，时休时作，故谓发作有时，此亦有燥屎的确证，言外宜大承气汤攻之。
《伤寒论》第条：病人烦热，汗出则解；又如症状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
见桂枝汤方证条。
此只日晡所发热而脉实，又何须大承气汤的猛攻？殊不知方发汗汗出即转属阳明，其病传变迅急，来势猛恶可见，于此正在变化莫测之际，当头痛击，亦正其时。医家不但要知常规，更要知随机应变，可与后之急下诸条互参自明。
《伤寒论》第条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
大下以后，又六七日不大便，而原有的烦未解，并腹满且痛，此仍为有燥屎之证。其所以大下之后还有燥屎者，因其人本有宿食下而未尽的缘故，宜大承气汤再下之。
此即承前之阳明病下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者可攻条，而重申攻毒务尽之义。
《伤寒论》第条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
小便不利，则大便当溏，今以里热盛实，边结边流，因致大便乍难乍易。虽外时有微热，但其人喘冒不能卧，显系实热自里迫上的证候，因断言此有燥屎也，宜大承气汤下之。
《伤寒论》第条：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
见前小承气汤方证。
《伤寒论》第条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
目中不了了，是说视物不清的意思。睛不和，是说睛昏暗而不光泽的意思。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，并无其他
明显的表证和里证，而只见大便难，身微热，此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈，病势猛剧，治疗稍缓将危及生命，宜大承气汤急下之。
伤寒表证突然而罢，里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲竭的险恶证候。传变急剧，大有不可终日之势，哪容“只大便难而身微热”再行观望之，理应急釜底抽薪，以大承气汤急下之。
《伤寒论》第条：阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。
阳明病，若见发热而汗多不止者，这是热盛蒸腾于里，津液欲竭于外之象。宜急下热以救津，如稍有迟缓则不能救急，宜大承气汤。
《伤寒论》第条:发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
发汗而病不解，马上传里腹满痛，传变如此迅速猛恶，稍缓则险证蜂起，故宜大承气汤急下之。
以上3条，均以病情猛恶而行，应急制变之治，看似不重，稍有延误，祸变立至，学者宜仔细玩味而熟记。
外感重症，表证解，突然两目直视，视物不清，发潮热，大（臭汗）汗出，腹满痛，当问二便，注重腹诊，有急下指征，当机立断，不可延误。
《伤寒论》第条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
此承上条言，虽已下之，则腹满不减，即有所减亦微不足道，病未尽去，故还应当下之，宜大承气汤。
《伤寒论》第条:阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者有宿食也，当下之，宜大承气汤。
脉滑而数，主里有实热，故下利脉滑数，当有宿食，宜以大承气汤下之。
古人以为阳明属土，少阳属木，阳明与少阳合病则呈木克土，故必下利。此和后之“脉不负“以下一段文字，均属五行推理，这里从略。
《伤寒论》第条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
少阴病，津血本虚，若传阳明，则燥结异常迅速。口燥咽干，已有热亢津枯之势，故急下以救津液，宜大承气汤。
《伤寒论》第条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
自利清水，色纯青，谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里，故心下必痛，此即《瘟疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水，边实结心下，热亢津亡，灾祸立至。口干燥者，已见其端，故宜大承气汤急下之。
以上所述常见于瘟疫症，病势猛恶，初得即致人于沉昏不起，形似少阴病的但欲寐，因以少阴病冠之，其实为热实于里的阳明病。胡老亲身体验：年轻时，一日正在睡中，突然身如倒，昏冒不知所以。初以为梦，嗣后以腹痛欲便，乃知己病。遂下利黑水样便二三次，臭恶异常，以后即沉昏不省人事，家人惶恐，乃请西医注射药针，天明头脑稍清，但口干舌燥、腹满痛不休，因服大承气加甘草汤得快下乃安。因所患与本条论述颇相似，故附此以供参考。
《伤寒论》第条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。
腹胀、不大便，已属里实可下之证，况由少阴病传来，须虑其津液枯竭而致虚，故宜大承气汤急下之。
津液虚损则易致热实，热实更易致津液枯虚，虚实相搏，则虚者益虚，实者益实，正虚病实，将难任药矣。故少阴入阳明略见其端，即宜急下。
少阴病以传太阴、厥阴为多，也有传少阳、阳明者，但是比较少。以上3条，除自利清水1条外，其余2条皆少阴病传变为阳明病者，不可不知。少阴病以传太阴、厥阴为多，也有传少阳、阳明者，但是比较少
《金匮要略·痉湿暍病》第13条：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿（xiechi），可与大承气汤。
口噤，即牙关紧闭。卧不着席，谓背弓反张，仰卧则背不着于席。齘齿，即上下齿相切意。
热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状，此可与大承气汤以下其热。
破伤风多见此证，宜注意。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
脉浮大主热盛，而涩主血少。胃为水谷之海，荣卫之源。宿食实于里则发热，荣卫源绝则血少，故脉应之浮而大，按之反涩，尺中亦涩而微也，宿食当下，宜大承气汤。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第22条：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
脉数而滑者，为热实于里之应，故知此为有宿食，宜大承气汤下之即愈。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第23条：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜承气汤。
下利一般多能食，里有宿食则不能食，里实当下之，宜大承气汤。
噤口痢多由与有宿食者，宜注意。
以上3条为宿食不化，阻塞不通，腐化生热，耗伤津液，当下之，与损谷则愈意相同
《金匮要略·呕吐哕下利病》第37条：下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
下利当脉弱，今下利而脉不微弱，三部皆平，为不虚偏实之候。按之心下坚，显系边流边结之证，故当急下，宜大承气汤。
里实，阻碍气机所以脉迟，更要注重腹诊。如下条：
《金匮要略·呕吐哕下利病》第38条：下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
脉迟主寒，但里实甚者则脉亦迟，今迟与滑俱见，则不为寒而反为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去则利不止，宜大承气汤急下之。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第39条：下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大气汤。
下利，虚人最甚，脉当微弱，今脉反滑为里实之应，故谓当有所去，须下其实乃愈，宜大承气汤。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第40条：下利己差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
此即所谓休息痢，因初病时未能驱尽病毒，故至时复发，当下尽其毒，宜大承气汤。
痢疾常见上述四证，注重脉证，更以注重症状和腹诊，攻之，邪气热毒尽去而病愈。
《金匮要略·妇人产后病》第1条：问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
见小柴胡汤条。
《金匮要略·妇人产后病》第6条：产后七八日，无太阳证，少腹坚，痛此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
产后七八日，无太阳表证而少腹坚且痛，其为恶露结滞不去甚明，更审其人不大便、烦躁发热，尤其倍于日晡时，而脉微实，不食，食则谵语，一派里实的证候，至夜即愈亦有别于一般的瘀证，以知为热实于里，因使恶露结于少腹而不去也，故宜大承气汤主之。
产后恶露不尽，一般不宜大承气汤，但由于热实而致恶露结而不去者，又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。
此膀胱是指小腹部位。
本方证当属阳明病证。
本方证的辨证要点：里实热大便难者。
基于以上所论，可知大承气汤为阳明腑实证的攻下峻剂，但热实达至一定高度，又非此方不能以救治。不当用而用，和当用而不用，均足以误人性命。燥屎宿食虽属本方应用的指标，但不是应用本方的目的。以上所述，在不同情况而有不同的证候，必须熟记。尤其应变急下各条，更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下，所治不外大实、大热、大满云云，而于具体适应证毫无所知，敢断言其动手便错。今就其方证的辨证要点归纳如下：
（1）阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然汗出者。
（2）不大便、发潮热而澹语者。
（3）阳明病澹语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
（4）汗出澹语、无太阳证者。
（5）发潮热、手足漐漐汗出汗出、大便难而澹语者。
（6）心中懊而烦、胃中有燥屎者。
（7）不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
（8）病人烦热汗出则解，日脯发热而脉实者。
（9）大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
（10）小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。
（11）脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
（12）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难身微热者。
（13）少阴病传为阳明病，自利清水，色纯青、心下必痛、口干燥者。
（14）少阴病传为阳明病，六七日腹胀不大便者。
（15）下利脉滑而数，或脉迟而滑、不欲食者。
综上所述，三承气汤，虽然都是属于阳明泻下剂，但是，调胃承气汤长于下热，而治满不足；小承气汤长于治满，而下热不足；大承气汤既下热又除满。
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