《伤寒论》说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之”。对于此条文，历代医家颇有争议，对于去桂还是去芍的问题，各有不同的看法。一直到现在，理论上的认识还没有统一。如清代医家吴谦在《医宗金鉴》中说：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表呼”。徐灵胎则说：“头痛发热，桂枝汤证仍在也，以其无汗，则不易更用桂枝”。也有人认为既不去桂也不去芍，产生分歧的根本原因，在于此条文的病机，方证用药的不同观点。
从条文中的字眼，我们可以看出，“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”的症状在服用桂枝汤之前或采用泻下法已经就有，并不是出现在之后才出现的症状，“头项强痛，翕翕发热，无汗”虽然是桂枝汤的症状，“心下满，微痛”是里热结实的症状，但通过服用桂枝汤和泻下法的治疗，其症任然还在，这就排除了此证为表证和里实证的可能，既然没有表证和里实证，就要找出其病因，“小便不利”是确定此证的关键，“小便不利”也就是排尿不痛快，是水湿运化失常，尿蓄膀胱引起的，故小便不利水湿内停，水湿积蓄不化的主要特征。至于“头项强痛，翕翕发热，无汗”的症状是水遏阳气被郁，不得宣杨而出现的症状。“心下满，微痛”是水邪凝结，中气不得运化而导致的。
故条文中“头项强痛，翕翕发热，无汗”，并不是指表证，而是由于脾胃不足，肺气随虚，木无所制，脾虚而土不制水，是随木势而逆，停于肌表，阳气郁滞肌表，产生头痛，项强，翕翕发热，无汗等外证，看起来好像外证，但不是表证。《金匮要略》中张仲景将外风所导致的肌表水肿称为风水。风袭于表，风水相战，水随风动，水气泛滥于表而为风水，此证用越婢加术汤以去风行水。若因内邪，水气泛滥肌表，则归之于肝，因为中医学中，肝主风，肝属木，故肝为风木之脏，故内风生于肝。脾属土，脾主升清，脾土可生肺金，脾气虚，则肺气先绝，土虚则水无以克制，而成泛滥。金衰则木无所制而妄行，木旺夹水妄行，风水相搏，溢于肌表，阻滞太阳经气，而呈现出的现象为假表证，其产生的根源是由于水气内结导致的太阳经气不利，故方后注为“小便利则愈”。
桂枝为辛温通阳之药，也就是说温性助阳，是用于阳气虚弱的，如张仲景治疗阳虚兼有水气证的五苓散，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，茯苓甘草汤等，其组方皆以茯苓，桂枝配伍，而起到温阳利水的功效。而此方证并不是阳虚，而是水气郁结，阳气被郁遏不畅所导致，其病理根源在于水饮内停，故在治疗上以利水饮为主，小便通利，阳气得通，邪气还于表，则诸症可除。故中医学家刘渡舟说：“桂枝去桂加茯苓白术汤是一张健脾行水的方剂，后世用其治水湿阳郁的低烧，水阻气结的胸脘痞闷疼痛皆有一定的疗效，溯其渊源，皆出于此”。
芍药味苦，偏于内泄，功利小便。《本草经》说：“芍药味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。而桂枝呢，味辛，偏于外散，发汗为主，故根据本方证的病机，去桂枝还是去芍药，可一目了然。至于本方中的芍药，在方中是内泄的作用，并不是酸收敛阴的作用。总之，我个人认为去桂枝是正确的。不知道各位的看法如何，讲出来可以大家共同探讨。掌握张仲景的用药规律，造福人类是最重要的。
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