略论桂枝去桂加苓术汤不宜去桂芍 [复制链接]

桂枝去桂加苓术汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇第28条，原文曰“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，主治水气内停而兼有太阳经输不利。作为桂枝汤疑似证，后世医家对于本方是否去桂颇多争议。如柯韵伯认为原文无误当去桂枝，他说“若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术”，其理由在于方证中无汗且属表里同病，以饮邪为主，故不用桂枝治表。方有执、唐容川、陈修园等皆秉承此说。现代医家如*煌也认为桂枝主治气上冲而脉浮缓虚，而本方证中既无气上冲逆之证，又无表虚恶风之象，故去桂当属必要。而以吴谦《医宗金鉴》为代表的注家则认为去桂当为去芍之误，如云“去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛，发热无汗之表乎”？言其去桂无以治表证。成无己则主张本方不去桂而另加茯苓、白术，如云“今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行流饮”。笔者根据自身临床体会，认为本方不宜去桂、芍，当于桂枝汤中加茯苓、白术即可。

本方证开篇即言“服桂枝汤，或下之”，条文中的“仍”字乃点睛之笔，说明此前的施治无效，或因医者误以“头项强痛，翕翕发热，无汗”为表证而投以桂枝汤，抑或因“心下满微痛”误作结胸类证而用下法。然“小便不利”之症尤为关键，桂枝汤证无论是“头项强痛，翕翕发热，无汗”还是“心下满微痛”，一般都不会出现小便不利的症状。诸般证候之现，既非外感风寒营卫不和所致，也非痰热内结于心下气机不畅所生，而是由水湿之邪内阻中焦，外痹经脉，以致气机升降痞塞，经气不畅所成。“心下满微痛，小便不利”是由阳不加于阴，津不化气，人体水液输布代谢失常内停为饮所致。水饮内停，津不能以雾露之形出于玄府，故表现为无汗。所以头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，是太阳表证而兼有水饮内结。水邪内停势必郁遏太阳经气之输布，故见头项强痛、翕翕发热以及膀胱气化不及而小便不利之症；若中焦虚甚，阳气不足，运化水湿不及，则见里气不和之“心下满微痛”之症。鉴于此等病机，利水化湿、温通经气才是本病的正治，正如仲景方后注云“小便利则愈”。小便通利，水饮得去，气水互化，诸症自除。

对于本方证的临床表现，《内经》中早有记载。《素问·五常*大论》言：“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫，背膂筋痛，小便闭。”《素问·至真要大论》亦言：“诸痉项强，皆属于湿。”后世温病大家叶天士《外感温热病》中说道“通阳不在温，而在利小便”，此为治疗外感湿温病的通则，证由“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”所致，可见其理论则直接滥觞于《内经》和《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤所创立的范式。

桂枝汤乃仲景群方之冠，功能解肌发汗，通调营卫。主治外感风寒之表虚证，症见头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。桂枝味辛性温，《神农本草经》谓其“治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节”，其既长于温通经脉、解表散寒，又功擅温阳化气、散湿利水。芍药味酸性寒，《神农本草经》谓芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积及寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”，其既能养血敛阴、滋养筋脉，又可柔肝止痛、畅达气机。二药君臣相伍，等量而用，乃桂枝汤中之不可或缺者，在营卫不和，阳不加阴而化气不利，水湿之邪内阻外痹，甚则水气上逆之时，桂芍同用，当为必要之举。桂枝去桂加茯苓白术汤不宜去桂的原因，还在于条文既言去桂，为何又以桂枝证名之？笔者认为，桂枝汤于原方中加入苓、术之后，既能解表，又能利水，共奏表里双解之功，恰为针对该证病机的的对之方。本方兼有桂枝汤、茯苓甘草汤、苓桂草枣汤、甘姜苓术汤、苓桂术甘汤的综合功效。茯苓甘草汤解表利水、运脾温胃，苓桂草枣汤振奋心阳、培土制水，甘姜苓术汤温中散寒、胜湿利水，苓桂术甘汤健脾化湿、温阳利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，针对水湿内困中焦、外痹经脉所致的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷，呕恶纳呆、周身疼痛诸症，皆有显著疗效。因此临床上凡属外邪内饮证出现身热头痛、腹满痛、小便不利者皆可用之。笔者曾用桂枝加茯苓白术汤治疗过此类患者多例，兹举二案以示其用。

案一：张某，女，37岁。胃脘痛多年未愈，时发时止，年夏至以后逐渐加重。自觉头项脊背强直而痛，转侧不利，肢体倦怠疼痛，动则头目眩晕，心下悸动，口渴而不欲饮。腹部胀满且有振水声，面目淡*虚浮，脘痞纳呆，全身时时发热，小便不利而频，大便溏泄，舌淡苔白而不润，脉沉缓无力。方用桂枝加茯苓白术汤加味治之：桂枝12g，白芍12g，焦白术15g，赤茯苓15g，白茯苓15g，葛根15g，法半夏10g，生姜10g，大枣5枚，炙甘草15g。3剂，每日1剂，水煎，分温三服。三日后复诊，告知药后通身汗出，尿量增加，项背自觉柔和，然腹部胀满未减，大便溏泄如故。外邪已去大半，里饮仍盛，前方去大枣加木香10g、砂仁10g、厚朴6g，又连服5剂，诸症若失。

案二：刘某，男，7岁。外感发热，症见翕翕发热，恶寒无汗，腹胀便溏，纳差，小便不利，口干较甚，脉象微弦而带数。前医处以荆防败毒散、柴葛解肌汤，不效，反觉诸症加剧。诊讫，处方之初欲投桂枝汤加苓、术，但见其口干，说明津伤明显，方悟其所染诸症悉由水气内停，遏阻太阳经气外达，津液不能上承，且内有郁热所致，遂处原方减桂枝用量，另加生津止渴之葛根、天花粉。处方：桂枝6g，白芍6g，炒白术10g，赤茯苓15g，白茯苓10g，葛根10g，天花粉10g，生姜10g，大枣5枚，炙甘草15g。3剂，每日1剂，水煎服。上方服后约一时许，小便遂利，口渴亦减；3剂服毕，恶寒、发热、腹胀诸症悉除。

综上所述，现代医家对于桂枝去桂加苓术汤汤证多有发挥与运用，诸多论述蔚然大观。现代更有学者用实验手段比较“去桂”“去芍”“桂芍皆不去”三种汤证的利水功效，结果发现桂芍皆不去者作用最强，其作用机制在于桂枝中的桂皮醛可扩张肾血管而有利尿作用。这似乎与经典原文所述有所差异，但至少说明对于《伤寒论》此类经典的学习不能只囿于原文所划定的范围，医法贵在圆通，我们应在尊崇元典的基础上，勤求古训、博采众方，运用仲景灵活辨证的思维进而开拓出经方应用的新局面。