北京专门治疗白癜风的医院 https://m.39.net/disease/a_u9pplx1.html眼底出血即视网膜出血，中医称眼科血证，它是视网膜病变过程中的一个常见体征，可以是眼部疾病所致，如视网膜动、静脉的阻塞；静脉周围炎症，也可以是全身疾病所引起的眼部改变，如高血压病、糖尿病、肾病、血液病等。根据施今墨老先生发展和推广对药在临床上的应用，我们选择了活血对药在眼底出血证中的具体运用，收益颇丰，现总结如下：
一、眼底血证的辨证思路
（一）诊断审虚实
眼底出血有实有虚，实证多因火邪攻目、痰湿内聚，气郁血瘀，目窍不利而起；虚证主要由脏腑内损，气血不足，真元耗伤，精气不能上荣于目所致。临床上常见肝阳上亢、阴虚火旺、气虚血滞等多种虚实夹杂之证。一般高血压引起的视网膜出血，因较为顽固，是以肝阳上亢而致肝肾阴虚，故治疗时需平肝潜阳，配以滋肾益阴，治本与治标相结合；糖尿病所致的眼底出血，多因气虚血瘀，虚火上炎，灼伤目络，本虚标实，故治疗时需化瘀同时加以补气，总之，应在审清出血的虚实后，再随证灵活选用活血止血药物。
（二）用药入肝肾
古人有“肝得血能视”“肝开窍于目”“肝气通于目”，肝为风木之脏，以血为本、以气为用，于脏腑间的联系复杂，于眼部血液运行与调节有最密切的联系，故治目不忘用入肝经、养肝血、和肝目、解肝郁、调肝气的药物，“肝肾同源”，因此，在肝肾辨证的基础上，在治疗中用归经入肝的活血药，归经入肝的温里药，归经入肝的理气药，归经入肝的清虚热药。
（三）行气血为先
血是通过气的推动和固摄，相互协调作用来完成在脉中的运行，气滞和血寒均可使血液运行不畅而形成瘀血；离经后的血未能及时排出或消散，蓄积而成瘀血，血瘀和气滞互为因果或相兼为病，均可造成眼底血证。《古今医统》有“行血为治目之纲”，因此，调理气血是眼底血证的根本。
（四）上病取其下
出血病证属“逆”的范畴，“逆”多指气血逆乱，气滞则升降出入运行失常,血溢脉外，久则成瘀，瘀血不去，新血难生；火性炎上，故有“目不因火则不病”又有“散热为目之要”总结前人治眼病的经验，眼底出血须用降气、降火、降血之法，引其下行则血能循经。
（五）分期治目
出血性眼病一般分为出血期即早期，瘀血期即中期，死血期即晚期，晚期因虚实夹杂，病程较长，病因复杂，愈后较差，又被称为干血期。早期一般多用活血止血的对药，中期一般多用活血温通的对药，晚期一般多用活血化瘀或活血益气的对药。
二、活血对药的用药思路
（一）必用活血药：引起眼底出血的病因虽多，但是血瘀是最主要，也是最重要的因素。在眼科专著《秘传眼科龙木论》中首次提出了“血灌瞳仁”等瘀血眼病，《原机启微》所列的“血为邪胜凝而不行之病”就是由热邪引起的眼科瘀血证，《古今医统》对眼科运用活血法，曾有“行血为治目之纲”之说，《读书随笔》所谓“每加行血药于补剂中，其效倍捷”，“脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，元气不能复，甚有传为劳损者”。因此活血用药是眼底出血证中，临床应用最广的一种治法用药。
（二）选用活血药：治疗眼底出血的药物有很多，眼底出血的原因很复杂，因此，审清证因才能对症下药，如肝火上炎，火邪攻目致血热妄行，多选用凉血活血对药，如生地配赤芍，羚羊粉配三七粉；肝气上逆，气血逆乱，灼伤眼底脉络致出血，多选用理气活血对药，如桃仁配红花；气血瘀滞，血脉瘀阻，目络不通终致眼底出血，多选用活血化瘀对药，如三棱配莪术，五灵脂配生蒲黄；脏腑虚损，以肝肾不足多见，气血虚少不能濡养目络，目窍空虚，多选用养血活血对药。如当归配丹参、白芍配赤芍。
（三）巧用活血药：早期出血，常在活血药中配以止血药，以防瘀塞为患，如因热迫血妄行加凉血止血活血药，用生地配丹皮；因反复出血，陈血与新血交织所致加活血行气，化瘀软坚之药，如水蛭配全虫；病情复杂，因寒凝血脉，血气瘀滞不行，常在活血药中加以温通之品，如川芎配当归，乳香配没药，均为温通活血药，既能活血又能行气，通达经络共奏温经通脉之功效；后期肝肾虚损时常在活血药中辅以补血理血之品，使之补而不腻，活而不溢。
（四）加减活血药：因眼内出血具有吸收缓慢、并发症多、致盲率高，临证要严密观察出血情况，如出血未止尽快调整药物先行止血，用白茅根、茜草、仙鹤草；出血过多渗入玻璃体，因玻璃体内无血管，造成玻璃体内积血，用药时加活血破血药物，如三棱、莪术、五灵脂、生蒲黄，使血液及早吸收，减轻玻璃体混浊对视力的影响；血瘀机化明显加水蛭，以破血逐瘀；反复出血难愈加三七，止血而不留瘀，化瘀而不伤正；疼痛明显者加乳香、没药；血热生风者加羚羊粉。
（五）活血对药的用药注意：
1.活血不忘理气：气血相互为用，气逆则血升，气虚则血脱。《内经》：“人之所有者，血与气耳”，气血是维持人体生命的物质基础。气血不和，百病乃变化而生，又是形成各种疾病的原因。
2.补虚不忘化瘀：血溢脉外，血少气虚，瘀血不去，新血难生。气虚则无力推动血液运行，血流滞缓，易瘀脉络，造成血管阻塞；气虚则摄血无力，血不循经而溢于脉外，故有“气虚血瘀”之说。
3.用药不易过寒：血得寒则凝，寒性收引，阳衰难以振复，阳虚鼓动血脉运行之力不足，易使瘀血变生顽疾；过寒可使脾胃功能受到抑制，吸收能力下降，体力不能恢复，药力也大受影响。
三、活血对药的配伍
（一）动静配对：一种行气血即善动的药物与一种养血补益即沉静的药物配对，使处方动中有静，动而不过，静中有动，静而不凝，起到调畅气血，调和肝肾的作用。如当归配丹参，当归行血活血主动，丹参养血补益主静，两药配伍，有养血活血之功。
（二）气血配对：用一种气分药与一种血分药的配伍，主要针对气血俱病的瘀滞证侯，是最常用的配伍形式，如三棱配莪术，三棱入肝脾血分，破血中之气，为血中气药，莪术入肝脾气分，为气中血药，功专行气破血，散瘀通经，两药合用，气血双施，加强活血化瘀之功。
（三）相须配对：二药药性相近，均为活血化瘀之要药，相须使用，可加强活血化瘀，去腐生肌之功。如乳香配没药，乳香辛散温通，气味走窜，能于血中行气，没药辛平芳香，善活血散瘀，两药合用共凑宣通脏腑，流通经络活血祛瘀之功。
（四）散收配对：即是两种收散药性截然相反的药物进行配对，如对慢性出血或出血久不吸收者，用蒲黄配五灵脂，蒲黄长于收敛，止血作用较佳，止血而兼能行血化瘀，五灵脂甘温走肝，辛温行散，生用活血止疼，化瘀止血，二药伍用，通利血脉，活血散瘀，消肿止痛的力量增强。
（五）升降配对：一种质轻药性升上的药与一种质重药性沉降的药合用，利用两药之间互相监制的作用，相互制约，相互促进，相得益彰。如桃仁配红花，红花质清上浮，走外达上，通经达络，善除在经在上的瘀血，桃仁质重而降，偏入里善走下，善破脏腑瘀血，两药合用祛瘀之力增强，且散血中之滞，理血中之壅，祛瘀而生新。
（六）补泻配对：即一种攻邪为主的药物与一种扶正的药物配对，这种配对起着扶正祛邪的作用，适用于虚实夹杂的血证。如白芍配赤芍，白芍可养血敛阴，赤芍可清热凉血，二者合用，补泻并用，赤芍散而不补，白芍补而不泻，起到良好的散瘀养血的功效。
1、视网膜静脉阻塞：各种原因引起的视网膜中央静脉的分支发生阻塞，以远端静脉扩张，血流瘀滞，出血和水肿为特征的病变。
方剂：生地20g，丹皮12g，三七粉3g，珍珠母30g，赤白芍各12g，广木香6g，五灵脂10g，生蒲黄6g，水蛭10g。
加减：水肿甚者加云苓皮30g、车前子10g、泽兰10g；出血量多，吸收缓慢者加夏枯草30g、昆布10g、海藻10g；血压高者加生牡蛎30g、牛膝10g；玻璃体混浊者加三棱10g、莪术10g。
2、视网膜静脉周围炎：指视网膜静脉周围间隙或血管外膜的炎症，致静脉血栓或静脉出血。是年轻人反复发作的视网膜、玻璃体的出血的主要原因，周边部静脉血管发生阻塞，有白鞘，视网膜可有新生血管。
方剂：淮山药15g，山萸肉10g，陈皮10g，法半夏10g，桑寄生20g，生地20g，乳香6g，没药10g，丹皮10g，黄芩10g。
加减：血热者加二地丁各15g、羚羊粉1.2g冲服；大便干者加生石膏30g；阴虚甚者加知母10g、元参10g。
3、糖尿病视网膜病：是早期的微血管并发症之一，也是致盲的主要疾病之一。眼底后极部散在许多毛细血管瘤和小点状、小片状出血，并伴有边缘清楚的黄白色渗出，患者有严重的视力障碍。
方剂：枸杞子30g，淮山药12g，石斛15g，白茅根30g，益母草15g，生黄芪30g，生地20g、当归20g、丹参15g。
加减：硬性渗出加浙贝母12g、海浮石15g、生牡蛎30g以化痰散结；出血陈旧者加三七粉3g、内金30g以养血活血化瘀；黄斑水肿加生苡米30g、苍白术各15g以健脾利湿；肝肾阴虚甚者加补骨脂15g、菟丝子30g。
4、高血压视网膜病变：年龄越大，病程越长，眼底改变的发生率越高，眼底动脉严重硬化，视网膜缺血所致，在黄斑部出血时视力明显减退，在视网膜病变期，眼底会出血和渗出。
方剂：桑寄生20g，生石决明25g，生龙牡各30g，白蒺藜10g，钩藤10g，菊花10g，三棱10g，莪术10g。
加减：头疼甚者加川芎10g、白芷10g；失眠加珍珠母30g、炒枣仁15g；便干时加生石膏30g、生地20g。
5、肾性视网膜病变：多以急、慢性肾小球肾炎，肾功能衰竭者导致眼病较为常见，可见视盘充血、水肿，视网膜动脉痉挛，静脉迂曲扩张，并可见火焰状或片状出血，后极部有棉絮状软性渗出，严重者易网脱。
方剂：桑寄生20g，生地20g，白茅根30g，赤小豆30g，益母草30g，肉苁蓉10g，山萸肉10g，汉防己12g，桃仁15g，红花12g，云苓皮30g。
加减：小便不利、水肿加炙附片10g、干姜6g；胸闷、干咳加五味子10g、细辛3g；胃脘痞闷加白芍15g、白术10g。
案1：
宋某，女，62岁。患糖尿病十一年，坚持注射诺和灵，口服二甲双胍，血糖相对维持稳定，两年前双眼突然失明，在我院眼科诊治，视力有所恢复，二十日前，再次感到双眼视物不清，雾蒙状态，目涩、易疲劳，不愿睁眼，腰酸腿软，困倦不能入睡。检查：血糖空腹8.8mmol/L、餐后12mmol/L，视力均为0.2。右眼底：玻璃体少许絮状混浊，颞侧动脉血管变细，黄斑部较暗，有点状出血及白色渗出物；左眼底：可见视网膜多处的点、片状出血。脉：弦滑细、舌：红暗，诊断：双眼糖尿病视网膜病，辨证：气虚血瘀、肝肾阴虚，治则：益气养阴、活血止血，处以：
生黄芪30g，生地20g，丹皮10g，赤白芍各12g，益母草15g，苍术20g，元参15g，当归10g，丹参30g，桃仁10g，红花12g，三七粉0.6g。
上方服用两周后复诊，自觉视力未再下降，目涩症状缓解，眼底检查：视网膜出血均有减退，黄斑水肿渐消，原方加生苡米30g、车前子20g、云苓皮30g服用两周后，眼底出血又见吸收，黄斑水肿全消，右眼仍有白色渗出物，视力恢复至0.5，上方去三七粉，加生牡蛎30g、浙贝母20g。此方加减共服用两月，眼底出血完全吸收，渗出及机化亦隐而不见，视力保持在0.5，嘱患者继续服药观察。
案2：
张某，男，67岁。患原发性高血压11年，血压维持在/90mmHg，近两周，因情绪激动，突感双眼视物不清，眼内有红瀑布似遮挡，伴眼眶胀痛，耳鸣、头晕、大便秘结。检查：血压/mmHg，左眼视力0.06、右眼视力0.2、眼底较模糊、视网膜小动脉明显狭窄，细如铜丝，后极部可见火焰状出血，四周伴有星状硬性渗出，中心凹光反射消失。舌质红、脉象弦滑。辨证：肝阳上亢、血脉瘀阻，治则：平肝潜阳、凉血活血，处以：
寄生20g，生龙牡各30g，生石决明30g，白蒺藜15g，钩藤15g，川芎10g，菊花6g，三棱10g，莪术10g，牛膝10g，三七粉3g（冲服）。
服药一周后，自觉头晕、耳鸣、烦燥之症明显缓解，血压/95mmHg，视力有所好转，眼底出血、渗出有所吸收，上方继服一周后眼底出血明显吸收，渗出仍见少许，上方加浙贝10g、海浮石10g、内金10g，继服一周后，眼底清晰，出血、渗出全部吸收，视力恢复至0.5，血压/80mmHg，停用三七粉，加用石斛、元参养阴明目。患者坚持服药三周，病情稳定而停药。
案1：
糖尿病作为一种全身性代谢性疾病，可由早期的小血管受累，逐渐引起包括眼睛的大部分组织在内的许多组织器官广泛损害，产生各种并发证，病机复杂，涉及多个脏腑病变，病势又随时可以发展，气血的盛衰也出现相应的变化，虽以阴虚燥热为主，日久则耗气动血而成气阴两虚，后期出血与瘀血交替出现，对病情的恢复影响很大，出血吸收时间长、易反复、且病情缓慢持续发展是其特点，因此治疗时要灵活选用活血化瘀对药。
本方适用于体虚证实，阴虚血瘀者，祛瘀不伤正，赖此三药，生地、白芍、赤芍，酸甘化阴，濡养血脉；黄芪补虚益气，意在扶正，全方作用主要在祛瘀生新，瘀血去后经络阻塞者可通，营养了气血，脏腑的虚损得以恢复。此方攻补兼施，使祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀。
高血压眼底病因情志刺激，使肝气郁结，久而化火，耗伤肝阴，阴不制阳而肝阳上亢，风火上攻，清扰头目，而头痛、目痛；火灼目络、阳亢风动血随气逆，而致血溢脉外。在高血压眼病治疗中，总以出血为先，瘀血在后，互为因果而难治，必以止血时配以活血药；消血时配以养血药；宁血时配以行气药；补血时配以通降药。
本方适用于肝阳上亢，血不循经之证。治宜平肝潜阳，活血祛瘀，综观全方，降中有升，升水降火。对临床上所见肝阳上亢引起的高血压眼底病，必须加用介类以潜之，柔静以摄之，龙骨、牡蛎两药为介质之品，性主潜降，天麻，钩藤平肝熄风，具有良好的降压作用，川芎、菊花清肝活血，善走头面；三棱、莪术活血化瘀、行气止痛。全方气血双施、降逆止血、祛瘀通络，既降压又止血，诚为一举两得之方。
张玲，女，副主任医师，医院（）。参加首届名老中医师带徒，师从翟济生主任学习，擅长中医内科脾胃病和哮喘病的治疗。曾在医院眼科进修，医院学习班学习眼病的中医诊治，擅长整体治疗眼病。曾任北京中医药学会眼科专业委员会委员、北京中医药学会联络秘书，至今发表学术论文二十余篇。
