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学习伤寒论第316条 [复制链接]

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患少阴病,邪从寒化,在二三日内得不到有效的治疗,病患俟至四五日的时候,出现腹痛,小便不够畅通,四肢沉重疼痛,且伴有腹泻的现象,这是怎么了呢?仲景告诉我们说“此为有水气”。哪么水气是怎么形成的呢?是由于肾阳虚衰,不能制水,导致水邪泛滥造成的。

水为阴寒之邪,水寒在内筋脉拘急则腹痛;肾阳虚衰气化失司则小便不利;水寒之气其实也就是寒湿之气,寒湿浸渍四肢,影响经脉气血的运行则四肢沉重疼痛(包括寒性水肿);肾阳虚衰不能温煦脾阳,脾阳运水化湿功能减退,寒湿浸渍胃肠则自下利。

肾阳虚衰不能制水,会导致水邪泛滥。郝万山教授谓:水邪是变动不居的,常常可以随气机的升降出入而逆流横溢,随处为患,因此阳虚水泛证可以见到诸多的或然之证。

在仲景条中有四个或然证,或然证会伴随主证出现,但不一定全部出现。四个或然证为或咳,或小便利、或下利、或呕。如水邪上逆犯肺则咳,水逆冲逆于胃则呕,水邪下趋大肠则下利,下焦阳虚不能摄阴则见小便清长。

《伤寒论》条仲景原文如下:

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

(提要)这一条是仲景论述少阴病阳虚水泛的证治。

本证成因:是由少阴阳虚,邪从寒化,导致水邪泛滥。

本证治疗:宜温阳化气行水。

方剂:真武汤。

真武汤仲景原方及用法用量如下:

茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两(切),附子一枚(炮,去皮,破八片)。

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升、细辛一两、干姜一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两,若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。

真武汤证属阳虚湿盛之证,阳虚当以附子为君,附子可振奋肾脏之阳气,阳光一照,阴霾尽消;臣以白术、茯苓以利水湿,使侮土之邪祛除;佐以芍药之酸以护真阴;使以生姜以宣散水气。

综观全方,具温阳化气行水之功。主治肾阳虚衰,水气不化所致腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛(包括阴性水肿),自下利者。

至于原书方后所云之或然证加减法,可资我们在临证中参考。

真武汤还可治疗太阳病发汗过多致心阳不足,水气凌心之心下悸、头眩、身shun动,振振欲地者,如伤寒论原文82条。

真武汤现代用法参考剂量如下:

制附子9克(先煎),茯苓9克,白术6克,芍药9克,生姜9克。水煎,日三服。

柯韵伯说:“此为有水气是立真武汤本意。小便不利是病根,腹痛下利,四肢沉重疼痛,皆水气为患,因水气不利所致。然小便不利实由坎中无阳。坎宫火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒不能知水故也。法当壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源,因立此汤。末句语意直接有水气来,后三项是真武加减证,不是主证。若虽有水气而不属少阴,不得以真武主之也。”

注:柯韵伯所云坎中,坎宫均指肾脏,因肾主水,坎卦主水。

至于方名为真武汤,因北方主水之神为真武,也称玄武故名。

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