北京治疗湿疹好医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/桂枝去桂加苓术汤析疑及延申
——伤寒承习录（二）
和师兄同门讨论伤寒许久，多有启发。有感于故纸不传，前辈心法未加彰显，故重引典籍，多加参考，以正伤寒承习，兹集曰《伤寒承习录》。
此为第二章28条桂枝去桂加苓术汤方证析疑及延申。
01
第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
简要版：
1.此条表证仍在，不用桂枝，体现的中风表证与蓄水表证的辨别。
2.统看前后4条，论述桂枝汤类似症的辨治，辨其由表入里，化热、化水等差别与证治。
3.此方主治胃中留饮，也治心、脑诸饮疾。
4.桂枝之伤寒用法当着眼于发汗、降逆、宣郁。
完整版
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1.无汗发热，为何用芍药不用桂枝？
本条讲述了一种太阳病的变证，起初似为表证与里证并见，表之头项强痛，翕翕发热不解，下之心下满，微痛不去，故当以无汗、小便不利为着眼点。
张仲景《伤寒论》针对表里同病，一般是先解表，后治里。
如条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。”先要解其外，才能攻膀胱蓄血；
条说：“潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。”先要解其外，才能攻阳明腹实；
甚至条就有明示：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。”心下痞与本条的心下满微痛，都经过汗下，为何彼则用桂枝汤解表，此则去桂枝？
故成无己《注解伤寒论》选择保留：“桂枝汤以解外，加茯苓白术，利小便，行留饮。”
《医宗金鉴》直言：“本方去桂则无以治头项强痛、发热之表。”认为桂枝不该去。
郑钦安《伤寒恒论》认为保留桂枝，可以合白术、茯苓成五苓散，治小便不利之水气。
日本汉方家尾台榕堂甚至强行说，其方名桂枝，故绝不可去主药。
其实当分别从恶寒、无汗四字着眼。
这里存在两个常见的误区：
一、仲景针对表里同病，不都是先解表，后治里。
当表里同病而里虚寒证突出的时候，一般就不太主张先解表，常常是要求先给予温中散寒之法，先治里而后治表。强调不能盲目攻表，如条曰：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”
内经曰：“小大不利治其标，小大利者治其本”。一旦大小便有明显改变，提示病情危急，重点当为治标救急了。“下利清谷”，表示里虚寒证太明显，所以应该先治里，后治表。
治里应该用什么呢？“救里，宜四逆汤，救表，宜桂枝汤”（91）。治里需要达到的标准是什么呢？“清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表”（91），大便恢复正常了，就可以转而解表了。
因此28条“小便不利”，也应当考虑先治其里的情况。
二、此处也不是狭义的伤寒表证，而是水饮内蓄的外现
本条述证，一是头项强痛、翕翕发热，似表而非表，似桂枝汤而无寒无汗；二是头项强痛、心下满，似结胸而非结胸，下之未和；三是心下满微痛，虽实而非郁热、非结胸、非燥屎，无汗无烦无硬，似栀子豉汤、大陷胸汤、大柴胡汤而痛微、小便不利（因热、消渴便坚均会小便数）。小便不利、无汗或可因阴伤，或可因水饮、气化。
本条头项强痛虽属太阳病见证，翕翕发热虽是桂枝汤热型，但服桂枝汤而诸症悉在，可知其表证并非太阳中风。心下满而微痛，似属阳明病见证（《金匮要略·辨腹满寒疝病脉证并治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤），但下之不除，则知其满痛也并非燥矢内结。
观其方后所注“小便利则愈”，参考“无汗，小便不利”之证，可知其为水饮内蓄。故王肯堂、尤在泾、柯韵伯、李中梓、徐灵胎、李克绍、冉雪峰、刘渡舟等皆从水饮立论，大致分太阳里水、太阳府病、水结中焦、心下水饮等。
如柯韵伯言本方是心下水气凝结不散，病根在心下而病机在膀胱。
李中梓《伤寒寻源》说：“皆因小便不利，膀胱之水不行，致中焦之气不运，虽见太阳诸证，病恰在府而不在经，病不在经，不当攻表，自宜去桂，病已入府，法当行水，宜加苓术培土制水，而姜芍甘枣，乃得协成利水散邪之功，以其证本太阳，故虽去桂而仍以桂枝名汤也。”
心下即脾胃之分野，水饮内蓄，气机阻滞则满痛。又营卫二气生于中焦，水饮内结则脾胃被困，不能散精于外，营卫失和，故见发热、头痛无汗等症。
《灵枢·本藏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，膀胱、腠理两者表里相应，膀胱气化不利，小便难，表不解，两者关系互相影响。
所以尤在泾在《伤寒贯珠集》中论述道：“夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解，桂枝汤去桂加茯苓、白术则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。”
同理，《伤寒来苏集》说：“此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法”。唐容川《伤寒论浅注补正》言：“五苓散重以桂枝以发汗，发汗即所以利水也；桂枝去桂加茯苓白术汤重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”。
刘渡老总结此方为“苓芍剂”，与“苓桂剂”互参，主张此证治法利饮以解表，“利膀胱以解腠理”。
02
桂枝之用，需看67条所治心下逆满、气上冲胸，21条桂枝去芍药之治脉促胸满，桂枝加桂汤之奔豚气逆，及《金匮》桂枝生姜枳实汤之心中痞、心悬痛。
便可知桂枝，或为达肌表之邪，或为宣正气之郁，或者为降邪气之逆。
观《本经》并未言桂枝去痰饮之效（牡桂：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。菌桂：主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使），再细观《金匮》痰饮病篇之苓桂术甘汤与泽泻汤，便知痰饮并非俱用桂枝，细读原文便知桂枝治痰饮之可用与不可用。
且本条无气机上逆之冲胸，无正气郁滞之胸满，而是内陷化饮，结于心下，为满、为痛，故无汗可发、无逆可降、无郁可宣，故不用桂枝。《本经》之中芍药止痛、利小便，今之护津液，故用芍药。
再观82条之真武汤（“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热”），均是汗之而热不除，其方亦未用桂枝，较之本方仅去大枣加附子，仍是水饮为患而阳气虚馁，均有通利水饮以和营卫之效，与本方同看，则可知其病机轻重、病位深浅、用药层次之别。
或有人问：桂枝温通经脉，助阳化气，助膀胱温化水饮，加上有何不可？若从利膀胱而解，当然可以加。此处去桂，在法而不在药，在于明示中风表证与蓄水表证的辨别。
历代医家中，亦有因其无汗而去桂枝者，如徐灵胎《伤寒类方》“头痛发热，桂枝证仍在，以其无汗，则不宜更用桂枝”；陈修园则以邪陷于脾，失其转输，膀胱气化不行作解，以利水而转旋气机，亦是从水饮做解之论。《长沙方歌括》蔚按中除以无汗做解外，更言：“桂枝之长于解肌，不长于利水。”而喻嘉言从方有执中风兼寒之论，认为“去桂枝者,以误不可复用也”，似有牵强附会之嫌。至若*元御从土虚湿旺、脾陷而肝郁、胃逆而胆郁阐释病机，认为头痛发热“非风邪之外束，实缘湿邪之内动”，故去桂枝，其气机升降之论虽可自圆其说，但亦难称仲景本意。
2.太阳病入里，四种传变途径
此条表示太阳病入里，传变化水的情况，当与前后4条相互参考，详析桂枝汤使用之禁忌。
其一，化热入里，无外证，故白虎或加参用石膏、而不用麻*。
26条云：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”但不能以脉洪大作为参考依据，正如《伤寒论·辨脉法》指出：“立夏得洪大脉，是其本位，其人苦疼重者，须发其汗”，也有表邪的情况，所以25条云：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻*一汤。”也可用桂枝汤调和营卫。
其二，化热入里，有外证，热多寒少，故用石膏，配桂枝、麻*。
如27条云：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”
其三，化水入里，则是本条情形。同27条相比，无热不用石膏，无寒不用麻*，无汗故不用桂枝。
其四，因虚入里，寒热错杂。
如29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，此时亦不可用桂枝汤，因汗出多，小便数，阳气虚馁、阴液不足。而28为何不用桂枝汤？因无汗、小便不利，水饮内蓄。
此4条，均是在论述桂枝汤类似症的辨治，辨其由表入里的层次和阳气盛衰的变化。其症状病机变化丝丝入扣，仔细解读原文，则可知仲景谆谆之言。
03
3.桂枝去桂加茯苓白术汤方解及现代应用
麻*、桂枝、香薷等解表药多兼有利水之功，滑石、通草、竹叶等清利之品常兼有退热之效，实则表邪去则水自化，水气化则表自解之故。
桂枝去桂加茯苓白术汤即通过利在内之水饮，调在表之营卫。与五苓散相比，重在苓术以利水，姜、枣、草斡旋营卫，留芍药者，《神农本草经》曰：“主邪气腹痛、破坚积寒热、止痛。”可治本条之微痛。李克绍先生还认为芍药有利小便开泄，可化有形之水饮，如真武汤中用芍药，同时又可防诸药渗利伤津。
病性属饮，病位在胃。贾海忠教授认为，“心下满”，概指胃部疾患，头痛身痛发热均属表证，故认为此方可用于急性胃炎。赵进喜教授则指出此方治疗消化系统疾病，如慢性胃炎、溃疡病、胃肠壅积症等，均可取得较好疗效。实际上，现代研究发现：桂枝、白术、茯苓一起用能起到利小便的作用。如果依然有寒邪、表邪，当然也可以留着桂枝。临床上还是要根据具体情况。
病位也可在心、脑。茯苓配白术，作为化饮的常见药对，见于五苓散、茯苓泽泻汤、茯苓甘草汤和苓桂术甘汤中，除胃部不适、小便不利外，尚有心悸、眩晕等症。现代临床也常用此方治疗心衰、梅尼埃病等。
姜春华教授总结经验曰：“本方通治：一、胃肠胸膈间有积水者；二、吞酸吐水多涎沫者；三、浮肿小便不利者；四、心下满，不欲食，消化不良者；五、持久咳嗽痰涎多者；六、脚气胫肿者；七、妊娠浮肿者；八、阴天而身体疼重者；九、鼻多清涕者；十、困倦多寐者。”可谓详备。
参考文献：
《注解伤寒论》、《伤寒准绳》、《陈修园医学全书》
《伤寒论条辨》、《喻嘉言医学全书》、《医宗金鉴》
《伤寒论浅注》、《伤寒类方》、《伤寒寻源》
《伤寒贯珠集》、《伤寒来苏集》、《伤寒恒论》
《*元御医学全书》、《伤寒论浅注补正》、《方伎杂志》
《冉注伤寒论》、《刘渡舟伤寒论讲稿》、《李克绍医学全书》
《赵进喜三阴三阳伤寒论讲稿》、《贾海忠伤寒论掘藏》
《姜春华经方发挥与应用》
本文作者：
张耀夫、庞博、蒋里、南赫、王昀
（应第一作者要求添加他的照片）
奖小鲤
