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*褐斑是发生于面部呈对称性分布的淡*褐色或深褐色的斑片，多见于女性，尤其是孕妇，未婚女性及男性也有发病。陈彤云教授基于她对*褐斑病因病机的认识，在*褐斑的辨证上，主要是运用脏腑辨证的方法来确定*褐斑发病在肝、脾、肾三脏的脏腑定位。治疗上，主要根据运用中医脏腑辨证的方法取得的辨证结果，将*褐斑分为五个证型加以辨证论治。在此基础上她特别重视针对*褐斑的病机关键——即气血瘀滞、运行滞涩加以治疗，无论病在何脏，都注意运用活血化瘀、益气活血、养血活血等方法治疗，强调“治斑不离血”。在辨证论治的基础上，常用当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、泽兰、坤草、莪术、香附、郁金等活血、化瘀的药味。陈彤云教授治疗本病还特别重视对女性的月经调治，这也是历代医家都十分重视的问题。陈老认为妇女的月经量过少，如点滴即净或不足两天，主要是脾失健运，气血生化不足，气虚血亏、运行滞涩。同时还应该注意另外两方面的问题：一是血虚，由于大病或久病消耗，致使营血亏虚，则常伴有眼花、头晕、心悸、脉细、舌淡等，用药时应加白芍、熟地、阿胶等。二是肾虚，禀赋素弱或多产（包括多次人工流产）以致肾气不足，精亏血少，则常伴腰酸乏力。用药时应加山萸肉、枸杞、杜仲等；脾、肾气虚，阳气不足，还要注意温阳散寒。
辨证分型
1
肝郁气滞证
辨证要点：面部色斑呈浅褐色或青褐色，界清，斑色密实；常伴有烦躁、易怒，情绪激动或精神抑郁；妇女月经前后不定期（月经提前或错后均在7天以上，且连续3～4个周期），经前常伴有双乳胀痛；纳食可或易呃逆，眠多梦，大便干燥或不规律。舌质暗红，舌苔薄白或薄*，脉弦或弦细。治疗宜疏肝理气调经，方用逍遥散加减。主要药物有柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷等，重在疏肝、解郁。月经不调可加川芎、坤草养血行气活血；痛经者加乌药、元胡或者蒲*温通止痛；月经先期、淋漓不尽可加白头翁、椿皮、秦皮清热凉血止血；月经量多、色红质稠加丹皮、栀子清热凉血；脘闷加厚朴、陈皮、木香理气。
2
脾失统摄证
辨证要点：斑呈*褐色，边界模糊，斑色散淡；常伴有面色苍白，头晕、倦怠、乏力，少气、懒言；月经先期、量多，白带多；食、眠、二便。舌质淡胖有齿痕，脉滑缓细弱等。治疗宜补中益气，摄血调经，方用补中益气汤加减。主要药物有人参、*芪、当归、炙甘草、升麻、陈皮、白术、茯苓等。月经量少，可去升麻；如血虚加白芍、熟地、山药、川芎以加强滋阴养血之功。
3
脾失健运证
辨证要点：斑呈*褐色，斑色浅淡，边界欠清；常伴有月经后期，量少、色淡，点滴即停，或闭经；或见面色萎*，头晕心悸，神疲嗜睡或失眠多梦；倦怠乏力，纳谷不香。舌淡苔白、脉细。治疗宜健脾益气，养血调经，方用归脾汤加减。主要药物有*芪、人参、茯苓、白术、当归、龙眼肉、山药、远志、甘草、大枣、木香等。如月经量少色淡，且伴眼花头晕心悸等血虚证明显者，可加白芍、熟地、阿胶等以滋补阴血；如月经量少色淡，且伴腰酸乏力等肾虚证明显者，可加山萸肉、枸杞、杜仲等温补肾气，调养经血。
4
肾阴虚证
辨证要点：斑色深暗，边界清晰，斑色致密；常伴有月经量少，月经先期，手足心热，虚烦不得眠，目涩便干；舌质红，脉细数。治疗宜补肾养血，填精益髓，方用归肾丸、六味地*丸加减。主要药物有菟丝子、杜仲、枸杞、山萸肉、当归、川芎、熟地、山药、茯苓等。阴虚火旺者去杜仲、菟丝子加丹皮、知母以滋阴清热降火。
5
肾阳虚证
辨证要点：斑色黑褐或灰暗，边界欠清，斑色散淡；常伴有月经血暗黑，小腹冷痛，腰脊酸痛；或伴畏寒、肢冷；带下清稀；夜尿频。舌质淡暗，脉沉迟。治疗宜温肾助阳，化瘀消斑，方用金匮肾气丸加减。主要药物有熟地、山药、山萸肉、菟丝子、茯苓、丹参、淡附片、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、益智仁、细辛等。但对于阴阳俱虚，同时伴有阴虚火旺表现的应该慎用细辛、菟丝子等。
典型医案
01
汪某，女，39岁，年6月4日初诊。主诉：颜面起斑3年。现病史：3年前妊娠时始发面部褐斑，生育后有所减轻，但未全部消退。近1年明显加重；伴月经前双乳胀疼、月经周期后错、经色暗、血块多；睡眠不实；纳可，二便调。个人史：患者平素情急烦躁、易生气。舌脉：舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细。皮科情况：双颧、鼻背可见*褐色斑片，边界清楚，形若蝴蝶。辨证：肝郁化火，气滞血瘀。治则：疏肝解郁，活血化瘀。方药：柴胡10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，熟地10g，桃仁10g，丹皮10g，红花10g，栀子10g，泽兰10g，郁金10g，茯苓15g，薄荷后下5g，僵蚕15g。21付水煎服，早晚饭后分温服。二诊（年6月25日）：斑色变浅，范围同前，经前乳胀疼减轻，月经色暗。舌暗苔白脉弦。前方加坤草15g以活血调经，继服3周。三诊（年7月16日）：褐斑范围明显缩小，颜色变浅，边界模糊。症状改善，月经血块减少，舌脉同前。上方去薄荷，再服3周。四诊（年8月6日）：面部*褐斑消退90%以上，双颧、鼻背散在数个豆粒大小浅褐色斑点。皮肤光泽。无不适。继用上方巩固疗效。3个月左右，*褐斑基本消退。患者因妊娠而起*褐斑，但分娩后自然减轻。近1年加重，且伴有情急易怒，经前乳胀，月经后期，色暗、血块多等证。舌暗有瘀斑，苔白，脉弦细。证属肝郁化火、气滞血瘀。方药以丹栀逍遥散为基础，以柴胡、郁金、薄荷疏肝解郁；丹皮、栀子清热除烦；熟地、当归、白芍养血柔肝；桃仁、红花、泽兰、川芎活血化瘀、调经消斑；茯苓实脾，僵蚕本为祛风通络药，《神农本草》说本药有灭黑皯作用，陈老常将二药成对使用，认为有美白祛斑的功效。陈老治疗*褐斑在辨证的基础上，一贯强调“治斑不离血”，重视活血化瘀消斑。在本证型的具体运用上，根据肝为将*之官，以柔和为顺的特点，以养血活血为法，养血以柔肝，配合行气解郁，使肝的疏泄调畅而有利于调经活血。桃仁、红花乃活血化瘀要药，常配以川芎，川芎乃血中气药，善走头面，引药上行。泽兰、坤草活血调经，陈老惯常用于治疗妇女血瘀气滞、行经不利。
02
陈某，女，40岁，年6月4日初诊。主诉：颜面起斑2年。现病史：近2年发现面部起斑，渐加重；伴月经先期、量多、色暗有血块；困倦乏力；夜寐欠安；纳食不香；大便时溏。既往史：患者近7～8年，因失眠经常服用镇静药（安定2～3片/周）。舌脉：舌淡嫩有齿痕，苔*，脉缓。皮科情况：面颊、双颧可见地图状*褐色斑片。辨证：脾虚失摄，气血瘀阻。治则：健脾益气，摄血调经。方药：*芪15g，太子参15g，茯苓15g，白术10g，当归10g，川芎10g，郁金10g，泽兰10g，山药15g，升麻10g，大枣7枚，生谷稻芽各10g。21付水煎服，早晚饭后分温服。二诊（年6月25日）：药后褐斑颜色变淡，范围同前，睡眠稍好，疲乏减轻，月经量多但较前减少，纳食稍好转，舌淡苔白脉缓。前方减白术，加枣仁15g以养心安神，继服3周。三诊（年7月16日）：全部斑色变浅，范围明显缩小，月经量及血块有所减少，夜寐好转，舌脉同前。上方加陈皮10g，再服3周。四诊（年8月6日）：面部*褐斑消退60%以上，皮肤润泽。无明显不适。临床好转。继用上方21付巩固疗效。本例患者除面部色斑外，困倦乏力、大便溏的症状突出，同时伴有纳呆、失眠，月经先期且血量多，舌淡嫩有齿痕，脉缓，一派脾气虚、统摄失职的证候；而经血色暗伴有血块，说明因气虚统帅无力，血行滞涩而有瘀滞。陈老在治疗中，以健脾益气为主，*芪、太子参、茯苓、焦白术、山药补中健脾、益气摄血；升麻升阳止泻，与参、芪、术、苓配伍升脾止泻；生谷、稻芽、大枣健脾和胃、养血安神，水谷得以受纳，脾气得以健运，则气血生化有源；当归、川芎、泽兰养血活血，郁金行气解郁，使气血运行顺畅。全方温中健脾养血活血，使脾气健旺、生化有源，气充血旺、循行顺畅，统摄有权、血循常道，气血充盛、颜面荣润。患者困倦乏力而又夜寐不实，看似矛盾，实为脾气不足而困倦，气血不充、心神失养而夜寐不实。因此在复诊治疗时，在原方基础上加枣仁，既可宁心安神，又有醒脾之功。
本文选自《陈彤云中医皮科经验集要》，人民卫生出版社，作者：曲剑华、刘清。转载请注明出处。
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